Epilepsia y terapia anticonvulsiva
Las epilepsias son trastornos comunes y frecuentemente devastadores, Se han identificado más de 40 formas distintas de epilepsia. A menudo
las convulsiones causan un deterioro transitorio de la conciencia, provocan riesgos a la integridad física del individuo, y suelen afectar el acceso
a la educación y el empleo. La terapia actual es sintomática: los ASD (Fármaco anticonvulsivo) disponibles inhiben las convulsiones; no hay profilaxis ni cura efectiva disponible. La adherencia a los regímenes de tratamiento prescritos es un
problema importante, debido a la necesidad de terapias a largo plazo y a
los efectos no deseados de muchos de los fármacos empleados.
Los mecanismos de acción de los ASD se agrupan en las siguientes
categorías principales:
1) Modulación de los canales de cationes (Na+, K+, Ca2+). Esto puede incluir la prolongación del estado inactivado de los canales de Na+
regulados por voltaje, la modulación positiva de los canales de K+
y la
inhibición de los canales de Ca2+.
2) Mejora de la neurotransmisión de GABA a través de acciones sobre los
receptores de GABAA, la modulación del metabolismo de GABA y la
inhibición de la recaptación de GABA en la terminal sináptica.
3) Modulación de la liberación sináptica a través de acciones sobre la proteína vesicular sináptica SV2A, o canales Ca2+ que contienen la subunidad α2δ.
4) Disminución de la excitación sináptica mediada por receptores ionotrópicos de glutamato (p. ej., receptores AMPA).
Más allá de estas amplias clasificaciones, muchos ASD actúan a través
de mecanismos distintos del modo de acción primario conocido. Además, los ASD con categorías de mecanismos similares pueden tener usos
clínicos dispares.
La convulsión se refiere a una alteración transitoria de la conducta debida a la activación rítmica, sincrónica y desordenada de poblaciones de neuronas cerebrales. El término epilepsia se refiere a un trastorno de la función cerebral caracterizado por la ocurrencia periódica e impredecible de convulsiones.
La clasificación de las convulsiones epilépticas sus características y sus respectivos medicamentos anticonvulsivos se encuentran en el siguiente cuadro:
La fisiopatología de la epilepsia se explica en el siguiente vídeo 🎦:
Fármacos anticonvulsivos
El ASD ideal suprimiría todas las convulsiones sin causar ningún efecto
adverso. Desafortunadamente, los medicamentos utilizados en la actualidad no sólo no controlan la actividad convulsiva en más o menos un tercio de los pacientes, sino que frecuentemente causan efectos adversos no
deseados que varían en intensidad desde la alteración mínima del CNS
hasta la muerte por anemia aplásica o insuficiencia hepática.
En 2009, la
FDA requirió a todos los fabricantes de ASD que actualizaran el etiquetado de sus productos para incluir una advertencia sobre un mayor riesgo
de pensamientos o acciones suicidas, y para desarrollar información dirigida a ayudar a los pacientes a comprender este riesgo. El riesgo se aplica
a todos los ASD utilizados para cualquier indicación.
El grado de éxito varía en
función del tipo de ataque, la causa y otros factores.
Para minimizar la toxicidad, se prefiere el tratamiento con un solo medicamento. Si las convulsiones no se controlan con el agente inicial a concentraciones plasmáticas adecuadas, se prefiere sustituirlo por un segundo
fármaco antes que administrar de modo concurrente algún otro agente.
Sin embargo, es posible que se requiera una terapia con múltiples medicamentos, especialmente cuando ocurren dos o más tipos de convulsiones en el mismo paciente.
Hidantoínas
Fenitoína
-Es efectiva contra todo tipo de convulsiones focales y tónico-clónicas.
-La fenitoína parenteral está indicada para el control del estado epiléptico tónico-clónico generalizado y el tratamiento de las convulsiones que se producen durante la
neurocirugía.
-La fenitoína oral está indicada para el control de las convulsiones tónico-clónicas focales a
bilaterales, y para la prevención y el tratamiento de las crisis epilépticas que ocurren durante o después de la neurocirugía.
-La fenitoína ejerce actividad anticonvulsiva sin causar depresión general
del CNS. En dosis tóxicas, puede producir signos excitatorios y en niveles
letales un tipo de rigidez de descerebración.
-Está disponible en dos tipos de formulaciones orales que difieren en su farmacocinética: formas de liberación rápida y formas de liberación prolongada.
-Los efectos tóxicos de la fenitoína dependen de la vía de administración,
la duración de la exposición y la dosis.
Más información de la fenitoína en el siguiente artículo científico, dando clic 🔎 AQUÍ
Benzodiacepinas
Un gran
número de benzodiacepinas tiene amplias propiedades anticonvulsivas.
-El clonazepam está aprobado por la FDA, solo, o como un tratamiento
adjunto, para el síndrome de Lennox-Gestaut, ataques acinéticos y mioclínicos.
- El clorazepato
está aprobado como terapia adjunta para el tratamiento de las crisis focales.
-El midazolam fue designado fármaco huérfano en 2006 para el tratamiento intermitente de episodios de mayor actividad convulsiva en
pacientes refractarios con epilepsia que están en regímenes estables de
ASD.
-El diazepam y el lorazepam tienen papeles bien definidos en el manejo del estado epiléptico.
-El clobazam se utiliza en una variedad de fenotipos de convulsiones y está aprobado en Estados Unidos para el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut en pacientes de 2 años o más.
-Los efectos anticonvulsivos de las benzodiacepinas resultan en gran parte de su capacidad para potenciar la inhibición sináptica mediada por
GABA.
-El clonazepam es útil en la terapia de las crisis de ausencia y de las convulsiones mioclónicas en los niños. Sin embargo, la tolerancia a sus efectos anticonvulsivos usualmente se desarrolla después de 1-6 meses de
administración, después de lo cual algunos pacientes ya no responderán
a ninguna dosis de clonazepam.
-Los principales efectos secundarios de la terapia oral a largo plazo con
clonazepam son somnolencia y letargo.
Puedes leer el siguiente articulo científico sobre el síndrome de Lennox- Gastaut dando clic en el enlace: Síndrome de Lennox-Gastaut
Puedes leer el siguiente articulo científico sobre el síndrome de Lennox- Gastaut dando clic en el enlace: Síndrome de Lennox-Gastaut
Barbitúricos anticonvulsivos
Si bien la mayoría de los barbitúricos tienen propiedades anticonvulsivas,
sólo algunos, como el fenobarbital, ejercen efectos antiepilépticos máximos a dosis inferiores a las que causan hipnosis.
Fenobarbital
-Tiene una toxicidad relativamente baja, es económico y sigue siendo uno de
los fármacos anticonvulsivos más eficaces y ampliamente utilizados.
-El mecanismo por el cual el fenobarbital inhibe las convulsiones probablemente implique la potenciación de la inhibición sináptica a través de
una acción sobre el receptor GABAA.
-El fenobarbital es un agente eficaz para convulsiones tónico-clónico generalizadas, focal-a-bilateral tónico-clónicas, tónico-clónicas de inicio
desconocido (generalizada tónico-clónica) y focales.
-Sin embargo, sus efectos sedantes y su tendencia a alterar el
comportamiento en los niños han reducido su uso como agente primario.
No es efectivo para crisis de ausencia.
Primidona
Aunque la primidona está indicada en Estados Unidos para pacientes
con epilepsia focal o generalizada, ha sido reemplazada en gran parte por
la carbamazepina y otros ASD más nuevos que poseen una menor incidencia de sedación.
-Se metaboliza en dos metabolitos activos: fenobarbital y feniletilmalonamida (PEMA). La primidona y sus dos metabolitos tienen efectos anticonvulsivos en las convulsiones tónico-clónicas
focales y generalizadas.
-Su uso temprano en
pacientes con epilepsia de inicio focal o generalizado, la primidona todavía se considera una terapia de primera línea para el temblor esencial con
el betabloqueador propranolol.
-Los efectos adversos de la dosis de primidona son similares a los del fenobarbital, excepto que se observa una pronunciada somnolencia poco
después de la administración de dicho fármaco.
Iminostilbenes
Carbamazepina
-Se considera un fármaco primario para el tratamiento
de las convulsiones tónico-clónicas generalizadas, focales-a-bilaterales tónico-clónicas, tónico-clónicas de inicio desconocido (tónico-clónico generalizado) y focales.
-Cuando se usa, la función renal y hepática y los parámetros hematológicos deben ser monitorizados.
- Tiene efectos antidiuréticos que a veces se asocian con mayores concentraciones de hormona antidiurética (ADH) en el plasma.
-Es el principal agente para el tratamiento de las neuralgias del trigémino y el glosofaríngeo. También es efectivo para el dolor tipo relámpago (“tabético”) asociado con el desgaste corporal. La carbamazepina también se usa en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares.
-Durante la terapia a largo plazo, los efectos adversos más frecuentes incluyen somnolencia, vértigo, ataxia, diplopía y visión borrosa.
Oxcarbazepina
-La oxcarbazepina está aprobada por la FDA para monoterapia o terapia adjunta para ataques focales en adultos; como monoterapia para convulsiones focales en niños de 4 a 16 años; y como terapia complementaria en niños de 2 a 16 años.
-La oxcarbazepina tiene un mecanismo de acción similar al de la carbamazepina, pero es un inductor enzimático menos potente que la carbamazepina.
Acetato de eslicarbazepina
-Es un profármaco aprobado en Estados Unidos como una monoterapia y como tratamiento adjunto para convulsiones de inicio focal.
-La etosuximida es un agente primario para el tratamiento de las crisis de ausencia generalizada.
-Una dosis diaria inicial de 250 mg en niños (3-6 años) y 500 mg en niños mayores, y la dosis en adultos aumenta con incrementos de 250 mg a intervalos semanales, hasta que las convulsiones se controlen adecuadamente o se manifieste toxicidad.
-Los efectos secundarios más comunes relacionados con la dosis son los síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y anorexia), y los efectos sobre el sistema nervioso central (somnolencia, letargo, euforia, mareos, dolor de cabeza e hipo).
-Cuando se usa, la función renal y hepática y los parámetros hematológicos deben ser monitorizados.
- Tiene efectos antidiuréticos que a veces se asocian con mayores concentraciones de hormona antidiurética (ADH) en el plasma.
-Es el principal agente para el tratamiento de las neuralgias del trigémino y el glosofaríngeo. También es efectivo para el dolor tipo relámpago (“tabético”) asociado con el desgaste corporal. La carbamazepina también se usa en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares.
-Durante la terapia a largo plazo, los efectos adversos más frecuentes incluyen somnolencia, vértigo, ataxia, diplopía y visión borrosa.
Oxcarbazepina
-La oxcarbazepina está aprobada por la FDA para monoterapia o terapia adjunta para ataques focales en adultos; como monoterapia para convulsiones focales en niños de 4 a 16 años; y como terapia complementaria en niños de 2 a 16 años.
-La oxcarbazepina tiene un mecanismo de acción similar al de la carbamazepina, pero es un inductor enzimático menos potente que la carbamazepina.
Acetato de eslicarbazepina
-Es un profármaco aprobado en Estados Unidos como una monoterapia y como tratamiento adjunto para convulsiones de inicio focal.
Succinimidas
Etosuximida-La etosuximida es un agente primario para el tratamiento de las crisis de ausencia generalizada.
-Una dosis diaria inicial de 250 mg en niños (3-6 años) y 500 mg en niños mayores, y la dosis en adultos aumenta con incrementos de 250 mg a intervalos semanales, hasta que las convulsiones se controlen adecuadamente o se manifieste toxicidad.
-Los efectos secundarios más comunes relacionados con la dosis son los síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y anorexia), y los efectos sobre el sistema nervioso central (somnolencia, letargo, euforia, mareos, dolor de cabeza e hipo).
Otros fármacos anticonvulsivos
Acetazolamida
-A veces es eficaz contra las crisis de ausencia, su utilidad está limitada por el rápido desarrollo de la tolerancia. Los efectos adversos son mínimos cuando se usa en dosis moderadas por periodos limitados.
Ezogabina
- Es el primero en su clase como abridor del canal K+ , y se conoce como retigabina en Estados Unidos.
-Se aprobó en Estados Unidos como tratamiento coadyuvante de las convulsiones de inicio focal en pacientes de 18 años o más, con respuesta inadecuada a ASD alternativos, y para quienes los beneficios superan el riesgo de anomalías en la retina y posibles déficits de agudeza visual. Sin embargo, la FDA emitió una advertencia para ezogabina citando preocupaciones de seguridad, incluyendo decoloración azul y anormalidades retinianas. En respuesta, el fabricante anunció que la producción de ezogabina cesaría en junio de 2017.
-Los efectos adversos más comunes asociados con la ezogabina incluyen mareos, somnolencia, fatiga, confusión y visión borrosa. También pueden presentarse vértigo, diplopía, deterioro de la memoria, trastornos de la marcha, afasia, disartria y problemas de equilibrio. Los efectos secundarios graves incluyen decoloración de la piel, prolongación del QT y síntomas neuropsiquiátricos, que incluyen pensamientos y conductas suicidas, psicosis y alucinaciones.
Felbamato
-No está indicado como terapia de primera línea para ningún tipo de actividad convulsiva. Por el contrario, el felbamato está aprobado por la FDA para ataques focales en pacientes que han respondido inadecuadamente a ASD alternativos y en pacientes para quienes la gravedad de su epilepsia supera el riesgo sustancial de anemia aplásica inducida por medicamentos o insuficiencia hepática.
Gabapentina y pregabalina
-Son ASD que consisten en una molécula de GABA con unión covalente a un anillo de ciclohexano lipofílico y a isobutano, respectivamente. La gabapentina fue diseñada para ser un agonista de GABA activo, con alta solubilidad en lípidos destinada a facilitar su transferencia a través de la barrera hematoencefálica; el mecanismo real de acción es notablemente diferente.
-La gabapentina y la pregabalina son efectivas para las convulsiones de inicio focal, con y sin progresión a convulsiones tónico-clónicas bilaterales, cuando se usan además de otros ASD.
Lacosamida
-La lacosamida es un enantiómero estereoselectivo del aminoácido, l-serina. Este aminoácido funcionalizado está aprobado por la FDA como terapia adjunta para las convulsiones de inicio focal en pacientes mayores de 17 años.
-La lacosamida generalmente es bien tolerada.
Lamotrigina
-La lamotrigina es útil para la monoterapia y la terapia complementaria de las convulsiones tónico-clónicas focales y secundariamente generalizadas en adultos, y para el síndrome de Lennox-Gastaut en niños y adultos.
-Los efectos adversos más comunes son mareos, ataxia, visión borrosa o doble, náuseas, vómitos y salpullido cuando se agrega lamotrigina a otro ASD.
Levetiracetam y brivaracetam
-El levetiracetam Está aprobado por la FDA como terapia complementaria para las convulsiones mioclónicas, focales y tónico-clónicas generalizadas en adultos y niños tan pequeños como 4 años de edad.
-El brivaracetam, un análogo del levetiracetam, fue aprobado por la FDA en 2016 como un tratamiento adjunto para las crisis de inicio focal en pacientes de 16 años o más con epilepsia.
-El levetiracetam presenta un nuevo perfil farmacológico: inhibe las convulsiones tónico-clónicas focales y secundariamente generalizadas en modelo de inflamación.
Perampanel
-El perampanel es un antagonista selectivo, no competitivo, de primera clase, del receptor de glutamato ionotrópico de tipo AMPA.
-El perampanel está aprobado por la FDA como terapia adjunta para el tratamiento de las convulsiones de inicio focal en pacientes mayores de 12 años con o sin convulsiones generalizadas por segundo año consecutivo.
-Los efectos adversos comunes incluyen somnolencia, ansiedad, confusión, inflamación, visión doble, mareos, malestar gastrointestinal o náuseas y aumento de peso.
Rufinamida
-Es un derivado de triazol, no está relacionada estructuralmente con otros ASD comercializados. Está aprobada por la FDA para el tratamiento adjunto de las convulsiones relacionadas con el síndrome de Lennox-Gastaut en niños mayores de 4 años y en adultos.
Estiripentol
-El estiripentol es un alcohol aromático, no relacionado estructuralmente con ningún otro ASD.
-Recibió el estatus de medicamento huérfano para el tratamiento del síndrome de Dravet en 2008, pero no ha recibido la aprobación de la FDA debido a sus complejas interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con otros medicamentos.
-Se usa clínicamente junto con clobazam y valproato como terapia coadyuvante para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas refractarias en pacientes con epilepsia mioclónica grave en la infancia (síndrome de Dravet) cuyas convulsiones no se controlan adecuadamente con clobazam y valproato.
En el siguiente enlace encontraras un articulo científico acerca del Síndrome de Dravet 🔎: Síndrome de Dravet.
Tiagabina
-La tiagabina es un derivado del ácido nipecótico y está aprobado por la FDA como terapia adjunta para ataques focales en adultos.
-Es eficaz como terapia complementaria para las convulsiones focales refractarias con o sin generalización secundaria. No se ha establecido su eficacia como monoterapia para la epilepsia focal y generalizada recién diagnosticada o refractaria.
-Los principales efectos adversos incluyen mareos, somnolencia y temblor; son de intensidad leve a moderada, y aparecen poco después del inicio de la terapia.
Topiramato
- Es un monosacárido sustituido con sulfamato que está aprobado por la FDA como monoterapia inicial (en pacientes de al menos 10 años de edad) y como terapia complementaria (para pacientes de tan corta edad como 2 años) para las crisis tónico-clónicas generalizadas o de inicio focal, para síndrome de Lennox-Gastaut en pacientes de 2 años o más y para la profilaxis de la migraña en adultos.
-El topiramato es bien tolerado. Los efectos adversos más comunes son somnolencia, fatiga, pérdida de peso y nerviosismo. Puede precipitar cálculos renales (piedras renales), probablemente debido a la inhibición de la anhidrasa carbónica.
Valproato
-Es notablemente diferente de la fenitoína o la etosuximida porque es eficaz para inhibir las convulsiones en una variedad de modelos.
-Al igual que la fenitoína y la carbamazepina, el valproato inhibe la extensión tónica de la extremidad posterior en las convulsiones por electrochoque máximo y las convulsiones inflamadas a dosis no tóxicas.
-El valproato se absorbe rápida y completamente después de la administración oral.
-Es un ASD de amplio espectro efectivo en el tratamiento de las crisis de ausencia, mioclónicas, focales y tónico-clónicas.
-Los efectos secundarios más frecuentes son síntomas gastrointestinales transitorios, que incluyen anorexia, náuseas y vómitos.
Vigabatrina
-Está aprobada por la FDA como terapia complementaria para ataques focales refractarios con trastornos de la conciencia en adultos.
- Se designa como un medicamento huérfano para el tratamiento de los espasmos infantiles.
-Es un análogo estructural de GABA, inhibe irreversiblemente la principal enzima degradante para GABA, GABA transaminasa, lo que conduce a un aumento de las concentraciones de GABA en el cerebro.
-Debido a la pérdida de visión bilateral progresiva y permanente (aviso de caja de la FDA), la vigabatrina debe reservarse para los pacientes que han suspendido varias terapias alternativas. La visión de un paciente debe ser supervisada profesionalmente al comienzo de la terapia y con regularidad durante y después de un curso terapéutico, debido a su grave toxicidad la venta de este medicamento es restringida.
Zonisamida
-Está aprobada por la FDA como terapia coadyuvante de ataques focales en adultos con 12 años o más.
-La adición de zonisamida a otros medicamentos es superior al placebo. No hay pruebas suficientes para la eficacia de la zonisamida como monoterapia para la epilepsia recién diagnosticada o refractaria.
-En general, la zonisamida es bien tolerada.
En el siguiente vídeo resumen se explican los fármacos contra la epilepsia🎦:
Esencial para el manejo óptimo de la epilepsia es el llenado de un esquema o carta de convulsiones por el paciente o por un pariente. Las visitas frecuentes al médico pueden ser necesarias al comienzo del periodo
de tratamiento debido a que los efectos secundarios hematológicos y otros, pueden requerir un cambio en la medicación. El seguimiento a largo plazo con exámenes neurológicos y posiblemente EEG y estudios de
neuroimágenes es apropiado. Lo más crucial para una gestión exitosa es la
adherencia del paciente al régimen de medicamentos; el incumplimiento es la
causa más frecuente de fracaso de la terapia con ASD.
-A veces es eficaz contra las crisis de ausencia, su utilidad está limitada por el rápido desarrollo de la tolerancia. Los efectos adversos son mínimos cuando se usa en dosis moderadas por periodos limitados.
Ezogabina
- Es el primero en su clase como abridor del canal K+ , y se conoce como retigabina en Estados Unidos.
-Se aprobó en Estados Unidos como tratamiento coadyuvante de las convulsiones de inicio focal en pacientes de 18 años o más, con respuesta inadecuada a ASD alternativos, y para quienes los beneficios superan el riesgo de anomalías en la retina y posibles déficits de agudeza visual. Sin embargo, la FDA emitió una advertencia para ezogabina citando preocupaciones de seguridad, incluyendo decoloración azul y anormalidades retinianas. En respuesta, el fabricante anunció que la producción de ezogabina cesaría en junio de 2017.
-Los efectos adversos más comunes asociados con la ezogabina incluyen mareos, somnolencia, fatiga, confusión y visión borrosa. También pueden presentarse vértigo, diplopía, deterioro de la memoria, trastornos de la marcha, afasia, disartria y problemas de equilibrio. Los efectos secundarios graves incluyen decoloración de la piel, prolongación del QT y síntomas neuropsiquiátricos, que incluyen pensamientos y conductas suicidas, psicosis y alucinaciones.
Felbamato
-No está indicado como terapia de primera línea para ningún tipo de actividad convulsiva. Por el contrario, el felbamato está aprobado por la FDA para ataques focales en pacientes que han respondido inadecuadamente a ASD alternativos y en pacientes para quienes la gravedad de su epilepsia supera el riesgo sustancial de anemia aplásica inducida por medicamentos o insuficiencia hepática.
Gabapentina y pregabalina
-Son ASD que consisten en una molécula de GABA con unión covalente a un anillo de ciclohexano lipofílico y a isobutano, respectivamente. La gabapentina fue diseñada para ser un agonista de GABA activo, con alta solubilidad en lípidos destinada a facilitar su transferencia a través de la barrera hematoencefálica; el mecanismo real de acción es notablemente diferente.
-La gabapentina y la pregabalina son efectivas para las convulsiones de inicio focal, con y sin progresión a convulsiones tónico-clónicas bilaterales, cuando se usan además de otros ASD.
Lacosamida
-La lacosamida es un enantiómero estereoselectivo del aminoácido, l-serina. Este aminoácido funcionalizado está aprobado por la FDA como terapia adjunta para las convulsiones de inicio focal en pacientes mayores de 17 años.
-La lacosamida generalmente es bien tolerada.
Lamotrigina
-La lamotrigina es útil para la monoterapia y la terapia complementaria de las convulsiones tónico-clónicas focales y secundariamente generalizadas en adultos, y para el síndrome de Lennox-Gastaut en niños y adultos.
-Los efectos adversos más comunes son mareos, ataxia, visión borrosa o doble, náuseas, vómitos y salpullido cuando se agrega lamotrigina a otro ASD.
Levetiracetam y brivaracetam
-El levetiracetam Está aprobado por la FDA como terapia complementaria para las convulsiones mioclónicas, focales y tónico-clónicas generalizadas en adultos y niños tan pequeños como 4 años de edad.
-El brivaracetam, un análogo del levetiracetam, fue aprobado por la FDA en 2016 como un tratamiento adjunto para las crisis de inicio focal en pacientes de 16 años o más con epilepsia.
-El levetiracetam presenta un nuevo perfil farmacológico: inhibe las convulsiones tónico-clónicas focales y secundariamente generalizadas en modelo de inflamación.
Perampanel
-El perampanel es un antagonista selectivo, no competitivo, de primera clase, del receptor de glutamato ionotrópico de tipo AMPA.
-El perampanel está aprobado por la FDA como terapia adjunta para el tratamiento de las convulsiones de inicio focal en pacientes mayores de 12 años con o sin convulsiones generalizadas por segundo año consecutivo.
-Los efectos adversos comunes incluyen somnolencia, ansiedad, confusión, inflamación, visión doble, mareos, malestar gastrointestinal o náuseas y aumento de peso.
Rufinamida
-Es un derivado de triazol, no está relacionada estructuralmente con otros ASD comercializados. Está aprobada por la FDA para el tratamiento adjunto de las convulsiones relacionadas con el síndrome de Lennox-Gastaut en niños mayores de 4 años y en adultos.
Estiripentol
-El estiripentol es un alcohol aromático, no relacionado estructuralmente con ningún otro ASD.
-Recibió el estatus de medicamento huérfano para el tratamiento del síndrome de Dravet en 2008, pero no ha recibido la aprobación de la FDA debido a sus complejas interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con otros medicamentos.
-Se usa clínicamente junto con clobazam y valproato como terapia coadyuvante para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas refractarias en pacientes con epilepsia mioclónica grave en la infancia (síndrome de Dravet) cuyas convulsiones no se controlan adecuadamente con clobazam y valproato.
En el siguiente enlace encontraras un articulo científico acerca del Síndrome de Dravet 🔎: Síndrome de Dravet.
Tiagabina
-La tiagabina es un derivado del ácido nipecótico y está aprobado por la FDA como terapia adjunta para ataques focales en adultos.
-Es eficaz como terapia complementaria para las convulsiones focales refractarias con o sin generalización secundaria. No se ha establecido su eficacia como monoterapia para la epilepsia focal y generalizada recién diagnosticada o refractaria.
-Los principales efectos adversos incluyen mareos, somnolencia y temblor; son de intensidad leve a moderada, y aparecen poco después del inicio de la terapia.
Topiramato
- Es un monosacárido sustituido con sulfamato que está aprobado por la FDA como monoterapia inicial (en pacientes de al menos 10 años de edad) y como terapia complementaria (para pacientes de tan corta edad como 2 años) para las crisis tónico-clónicas generalizadas o de inicio focal, para síndrome de Lennox-Gastaut en pacientes de 2 años o más y para la profilaxis de la migraña en adultos.
-El topiramato es bien tolerado. Los efectos adversos más comunes son somnolencia, fatiga, pérdida de peso y nerviosismo. Puede precipitar cálculos renales (piedras renales), probablemente debido a la inhibición de la anhidrasa carbónica.
Valproato
-Es notablemente diferente de la fenitoína o la etosuximida porque es eficaz para inhibir las convulsiones en una variedad de modelos.
-Al igual que la fenitoína y la carbamazepina, el valproato inhibe la extensión tónica de la extremidad posterior en las convulsiones por electrochoque máximo y las convulsiones inflamadas a dosis no tóxicas.
-El valproato se absorbe rápida y completamente después de la administración oral.
-Es un ASD de amplio espectro efectivo en el tratamiento de las crisis de ausencia, mioclónicas, focales y tónico-clónicas.
-Los efectos secundarios más frecuentes son síntomas gastrointestinales transitorios, que incluyen anorexia, náuseas y vómitos.
Vigabatrina
-Está aprobada por la FDA como terapia complementaria para ataques focales refractarios con trastornos de la conciencia en adultos.
- Se designa como un medicamento huérfano para el tratamiento de los espasmos infantiles.
-Es un análogo estructural de GABA, inhibe irreversiblemente la principal enzima degradante para GABA, GABA transaminasa, lo que conduce a un aumento de las concentraciones de GABA en el cerebro.
-Debido a la pérdida de visión bilateral progresiva y permanente (aviso de caja de la FDA), la vigabatrina debe reservarse para los pacientes que han suspendido varias terapias alternativas. La visión de un paciente debe ser supervisada profesionalmente al comienzo de la terapia y con regularidad durante y después de un curso terapéutico, debido a su grave toxicidad la venta de este medicamento es restringida.
Zonisamida
-Está aprobada por la FDA como terapia coadyuvante de ataques focales en adultos con 12 años o más.
-La adición de zonisamida a otros medicamentos es superior al placebo. No hay pruebas suficientes para la eficacia de la zonisamida como monoterapia para la epilepsia recién diagnosticada o refractaria.
-En general, la zonisamida es bien tolerada.
En el siguiente vídeo resumen se explican los fármacos contra la epilepsia🎦:
Principios generales y elección de medicamentos para la terapia contra las epilepsias
El diagnóstico precoz y el tratamiento de los trastornos convulsivos con
un solo agente apropiado ofrecen la mejor perspectiva de lograr periodos
prolongados sin crisis y sin riesgo de toxicidad. Debería hacerse un intento para determinar la causa de la epilepsia con la esperanza de descubrir
una lesión susceptible de reparación, ya sea estructural o metabólica. Debe considerarse la relación costo/beneficio de la eficacia y los efectos adversos de un medicamento dado para
determinar qué fármaco es óptimo para un paciente dado.
La primera decisión que se debe tomar es cuándo iniciar el tratamiento. Por ejemplo, puede no ser necesario iniciar la
terapia después de una convulsión tónico-clónica aislada en un adulto
joven sano que carece de antecedentes familiares de epilepsia y que tiene
un examen neurológico normal, un EEG normal y una resonancia magnética cerebral normal. Las probabilidades de recurrencia de ataques en
el próximo año (15%) son similares al riesgo de una reacción farmacológica lo suficientemente grave como para justificar la interrupción del tratamiento. Por otro lado, una convulsión similar que
ocurre en un individuo con antecedentes familiares positivos de epilepsia, un examen neurológico anormal, un EEG anormal y una resonancia
magnética anormal conllevan un riesgo de recurrencia que se aproxima a
60%, probabilidades que favorecen el inicio de la terapia.
La dosificación se incrementa a intervalos apropiados, según se
requiera, para el control de las convulsiones o para limitar la toxicidad,
con monitorización de las concentraciones de fármaco en plasma. El
cumplimiento de un solo fármaco seleccionado adecuadamente en la dosis máxima tolerada da como resultado el control completo de las convulsiones en aproximadamente 50% de los pacientes.
Si la terapia con un segundo fármaco individual también es inadecuada, se justifica una terapia de combinación. Esta decisión no debe tomarse a la ligera, porque la mayoría de los pacientes obtienen un control
óptimo de las crisis con el menor número de efectos adversos cuando
toman un solo medicamento. No obstante, algunos pacientes no serán
controlados adecuadamente sin el uso simultáneo de dos o más ASD.
Terapia anticonvulsiva y embarazo
El uso de ASDs tiene diversas implicaciones de gran importancia para la
salud de las mujeres. Los problemas incluyen interacciones conceptivos orales, posibles efectos teratogénicos y efectos sobre el metabolismo de la vitamina K en mujeres embarazadas.
La efectividad de los anticonceptivos orales parece reducirse por el uso
concomitante de ASD. Se necesita precaución especial con los ASD que inducen
CYP3A4.
La evidencia epidemiológica sugiere que los ASD tienen efectos teratogénicos. Estos efectos teratogénicos se suman a las consecuencias perjudiciales del fracaso de los anticonceptivos orales. Los bebés de
madres epilépticas tienen un riesgo dos veces superior de malformaciones congénitas mayores que los descendientes de madres no epiléptica. Estas malformaciones incluyen defectos cardiacos congénitos, defectos del tubo neural, labio leporino, paladar hendido y otros. Inferir la causalidad de las asociaciones encontradas
en estudios epidemiológicos grandes con muchas variables no controladas puede ser peligroso, pero se sugiere un papel causal para los ASD por
la asociación de defectos congénitos con concentraciones más altas de un
fármaco o con politerapia en comparación con la monoterapia. La fenitoína, la carbamazepina, el valproato, la lamotrigina y el fenobarbital se han
asociado con efectos teratogénicos.
El siguiente vídeo muestra un reportaje del manejo de la epilepsia en mujeres embarazadas:
Bibliografía:
Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. Goodman & Gilman. (2019). Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 13a Edición. McGraw Hill.
Me parece tan interesante que le pueda ocasionar la epilepsia malformaciones al bebé de una embarazada
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