TRASTORNOS DEL USO DE LAS DROGAS Y ADICCIÓN

USO DE LAS DROGAS

La terminología de la dependencia, el abuso y la adicción a las drogas ha producido, durante mucho tiempo, una confusión que se deriva del hecho de que el uso repetido de ciertas drogas, puede producir cambios neuroplásticos que resultan en dos estados, claramente, anormales. El primer estado es la dependencia, o dependencia “física”, producida cuando hay una adaptación farmacológica progresiva a la droga lo que resulta en tolerancia.

La tolerancia es una reacción normal que, a menudo, se confunde con un signo de “adicción”. En el estado de tolerancia, la repetición de la misma dosis de una droga produce un efecto menor. Si el fármaco se interrumpe bruscamente, sobreviene un síndrome de abstinencia, en el que las respuestas de adaptación no tienen oposición por la droga. La aparición de síntomas de abstinencia es el signo cardinal de la dependencia “física”.

La adicción, el segundo estado anormal producido por el uso repetido de una droga, ocurre sólo en una minoría de aquellos que inician el consumo de drogas; la adicción conduce, de modo progresivo, al consumo compulsivo y fuera de control de las drogas.

La adicción se puede considerar como una forma de memoria inadaptada. La adicción comienza con la administración de sustancias (por ejemplo: la cocaína) o comportamientos (por ejemplo: la emoción del juego) que activan de forma directa e intensa los circuitos de recompensa cerebral. La activación de estos circuitos motiva el comportamiento normal, y la mayoría de los humanos simplemente disfruta de la experiencia, sin verse obligados a repetirla. 

¿Cómo funciona una adicción? Mira los siguientes vídeos 🎦:

Orígenes de los trastornos por uso de sustancias 

La mayoría de los que inician el uso de una droga, con potencial de adicción, no desarrolla un trastorno por consumo de drogas. Muchas variables operan simultáneamente para influir en la probabilidad de que un consumidor inicial de drogas pierda el control y desarrolle una adicción. Estas variables se pueden organizar en tres categorías:

Fenómenos farmacológicos

Tolerancia:

Respuesta más común al uso repetitivo de la droga, se puede definir como la reducción en la respuesta a esta droga, después de administraciones repetidas.

Podemos definir múltiples aspectos de la tolerancia y dar ejemplos de algunos mecanismos generales y programas de dosificación que contribuyen:

1. Tolerancia innata: se refiere a la falta de sensibilidad genética determinada a una droga, la primera vez que se experimenta.

2.Tolerancia adquirida: se puede dividir en tres tipos principales:

-La tolerancia farmacocinética o disposicional: se refiere a los cambios en la distribución o el metabolismo de una droga, después de administraciones repetidas, de manera que una dosis dada produce una concentración en sangre más baja que lo que la misma dosis hizo en la exposición inicial. Ejemplo, la administración crónica de barbitúricos induce a los CYP hepáticos 1A2, 2C9, 2C19 y 3A4, lo que mejora el metabolismo de las drogas que son sustratos para estas enzimas.

-La tolerancia farmacodinámica: se refiere a los cambios adaptativos que se han producido en los sistemas afectados por la droga, de modo que la respuesta a una determinada concentración de la droga se altera (por lo general se reduce). Los ejemplos incluyen cambios inducidos por la droga en la densidad del receptor o la eficacia del acoplamiento del receptor a las vías de transducción de señale

-La tolerancia aprendida: se refiere a una reducción en los efectos de una droga, debido a mecanismos compensatorios que se adquieren mediante experiencias pasadas.

Un ejemplo es aprender a caminar en línea recta, a pesar de la discapacidad motora producida por la intoxicación por alcohol.

3. Tolerancia condicionada (tolerancia específica de la situación): se desarrolla cuando las señales o situaciones ambientales se combinan, consistentemente, con la administración de una droga. Ejemplo: el olor durante la preparación de la droga y a la vista de la jeringuilla.

4. Tolerancia aguda: se refiere a la tolerancia rápida que se desarrolla con el uso repetido en una sola ocasión, como en una “juerga”. Por ejemplo, las dosis repetidas de cocaína, durante varias horas, producen una disminución en la respuesta a dosis posteriores de cocaína, durante la juerga.

5. Sensibilización o tolerancia inversa: se refiere a un aumento en la respuesta, con la repetición de la misma dosis de la droga. Puede ocurrir con estimulantes como la cocaína o la anfetamina.

7. Tolerancia cruzada: ocurre cuando el uso repetido de una droga, en una categoría determinada, confiere tolerancia no sólo a esa droga, sino también a otras de la misma categoría farmacológica.

8. Desintoxicación: es una forma de tratamiento de la dependencia a la droga que consiste en administrar, de forma gradual, dosis decrecientes de la droga para prevenir los síntomas de abstinencia, lo que libra al paciente de la dependencia de la droga. Se puede realizar con cualquier medicamento en la misma categoría que la droga inicial de dependencia. Por ejemplo, los usuarios de heroína muestran tolerancia cruzada a otros opiáceos.

Dependencia física:

Es un estado que se desarrolla como resultado de la adaptación (tolerancia) producido por un restablecimiento de los mecanismos homeostáticos, en la respuesta al uso repetido de drogas. Una persona en este estado adaptado, o físicamente dependiente, requiere de la administración continua de la droga para mantener la función normal. Si la administración de la droga es suspendida abruptamente, se produce otro desequilibrio, y los sistemas afectados deben reajustarse a un nuevo equilibrio, sin la droga.

Síndrome de abstinencia:

Los signos y síntomas de abstinencia se producen cuando la administración de la droga, en una persona físicamente dependiente, se termina de modo abrupto. Aparece cuando se suspende la administración de la droga, es la única evidencia real de dependencia física. El tipo de síntomas de abstinencia depende de la categoría farmacológica de la droga que ocasiona la dependencia.

Los pacientes que toman medicamentos, por indicaciones médicas apropiadas, y en las dosis correctas, aún pueden mostrar tolerancia, dependencia física y síntomas de abstinencia si el medicamento es suspendido de forma repentina, en lugar de gradualmente.

Cuestiones clínicas: depresores del CNS

Etanol:

Se clasifica como un depresor porque produce sedación y sueño. Los efectos iniciales del alcohol, particularmente en dosis más bajas, a menudo se perciben como estimulación debido a una supresión de los sistemas inhibitorios

El uso intensivo del etanol causa el desarrollo de tolerancia y dependencia física, suficiente para producir un síndrome de abstinencia alcohólica cuando se interrumpe el consumo.

Los síntomas de intoxicación leve por alcohol varían entre las personas. Algunas experimentan incoordinación motora y somnolencia. Otros, inicialmente, resultan estimulados. A medida que aumenta el nivel del etanol en sangre, aumentan los efectos sedantes, con el posible coma y la muerte a niveles altos.

El síndrome de abstinencia alcohólica, por lo general, depende del tamaño de la dosis diaria promedio y, casi siempre, es “tratado” con la reanudación de la ingestión de alcohol. Los síntomas de abstinencia se experimentan con frecuencia y se presentan en el siguiente vídeo🎦:

La mayoría de los casos leves de abstinencia alcohólica nunca llegan a la atención médica, los casos graves requieren una evaluación general; atención a la hidratación y electrolitos; vitaminas, especialmente altas dosis de tiamina, y un medicamento sedante que tenga tolerancia cruzada con el alcohol. Se puede usar una benzodiacepina de acción corta como el oxazepam, a una dosis de 15 a 30 mg cada 6 a 8 h, según la etapa y la gravedad de la abstinencia. Los anticonvulsivos como la carbamazepina han mostrado ser efectivos en la abstinencia alcohólica, pero no tanto como las benzodiacepinas.

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Benzodiacepinas:

Se usan, en especial, para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el insomnio; también se pueden combinar con el alcohol o la metadona, en el tratamiento de la adicción a los opiáceos.

La proporción de pacientes que se vuelven tolerantes y físicamente dependientes de las benzodiacepinas, aumenta después de varios meses de uso, y la reducción abrupta de la dosis, o la detención de la medicación produce síntomas de abstinencia. 

Si los pacientes que están recibiendo tratamiento con benzodiacepinas a largo plazo por prescripción desean detener su medicación, el proceso puede tomar meses de reducción gradual de la dosis. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir durante esta desintoxicación ambulatoria, pero en la mayoría de los casos, los síntomas son leves. Los pacientes que han recibido dosis bajas de benzodiacepinas durante años, comúnmente no sufren efectos adversos. 

Quienes consumen dosis altas de benzodiacepinas, con frecuencia requieren desintoxicación en el hospital. La desintoxicación puede ser un complejo desafío clínico-farmacológico, que requiere el conocimiento de la farmacocinética de cada droga. Un enfoque para la desintoxicación compleja es centrarse en el fármaco depresor del CNS y, temporalmente, mantener el componente opiáceo constante con una dosis baja de metadona o buprenorfina.

Después de la desintoxicación, la prevención de la recaída requiere un programa de rehabilitación ambulatoria, a largo plazo, similar al tratamiento del alcoholismo.

Barbitúricos

Los medicamentos en esta categoría con frecuencia se recetan como hipnóticos para los pacientes que se quejan de insomnio, los médicos deben ser conscientes de los problemas que pueden desarrollarse cuando el agente hipnótico es retirado, y de las posibles causas de insomnio que son tratables por otros medios.

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Nicotina

La adicción al tabaco (nicotina) está influida por múltiples variables. La nicotina misma produce refuerzo. Los usuarios comparan a la nicotina con estimulantes como la cocaína o la anfetamina, aunque sus efectos son de menor magnitud.

La nicotina se absorbe muy fácil, a través de la piel, las membranas mucosas y los pulmones. La vía pulmonar produce efectos discernibles en el sistema nervioso central en tan sólo 7 segundos.

En los fumadores dependientes, el deseo de fumar se correlaciona con un nivel bajo de nicotina en la sangre, como si fumar fuera un medio para alcanzar un cierto nivel de nicotina y, así, evitar los síntomas de abstinencia a la nicotina.

El síndrome de abstinencia a la nicotina se puede aliviar con la terapia de reemplazo de nicotina (p. ej., el inhalador de nicotina y el spray nasal, el chicle o la pastilla de nicotina, o el parche transdérmico de nicotina). Los diferentes métodos de administración de nicotina proporcionan distintos niveles de ésta en la sangre, en cursos variables de tiempo.

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Opiáceos

Se usan principalmente para el tratamiento del dolor. Los fármacos opiáceos también se toman fuera del entorno médico a fin de obtener la elevación del estado de ánimo o la euforia. Tal uso conlleva un alto riesgo de sobredosis.

La heroína es el opiáceo ilegal que se consume con más frecuencia. Los usuarios que interrumpen la dosificación regular desarrollan ahora síntomas de abstinencia más intensos. Los suministros más potentes se pueden fumar o administrar por vía nasal (inhalar), lo que propicia que el uso de la heroína sea accesible para las personas que no insertarían una aguja en sus venas. El aumento de la potencia de la heroína, también ha contribuido a más muertes por sobredosis.

La sobredosis por opiáceos se ha convertido en una causa frecuente de muerte en muchas comunidades y los últimos informes son preocupantes, lo que indica que la muerte por sobredosis de opiáceos es ahora de, aproximadamente, 25 000 por año.

La inyección de una solución de heroína produce una variedad de sensaciones que se describen como calidez, gusto o placer elevado e intenso (rush), a menudo comparado con el orgasmo sexual. La heroína tiene una alta solubilidad en los lípidos, cruza muy rápido la barrera hematoencefálica y se desacetila en los metabolitos activos, el 6-monoacetilo morfina y la morfina. La adicción a la heroína u otros opiáceos de acción corta produce trastornos en el comportamiento y es común que se vuelva incompatible con una vida productiva.

El uso de opiáceos, con frecuencia en combinación con otras drogas como la heroína y la cocaína (“bola rápida”). Los usuarios describen una euforia mejorada debido a la combinación, y hay evidencia de una interacción: la cocaína reduce los signos de abstinencia a los opiáceos, y la heroína puede reducir la irritabilidad que se observa en los consumidores crónicos de cocaína.

Cocaína y otros psicoestimulantes

Cocaína

El abuso de cocaína en los hombres es, aproximadamente, el doble de frecuencia que en las mujeres. No todos los usuarios se vuelven adictos. Un factor clave en la adicción es la disponibilidad generalizada de cocaína, relativamente barata, en forma de base libre (crack), adecuada para fumar, y en forma de hidrocloruro, en polvo, adecuada para uso nasal o intravenoso. Los efectos reforzantes de la cocaína y sus análogos se correlacionan mejor con su efectividad para inhibir al DAT, el transportador que recupera a la DA de la sinapsis.

Las dosis más altas producen euforia, que tiene una duración breve y a menudo va seguida de un deseo de más droga. Las dosis repetidas de cocaína pueden provocar actividad motora involuntaria, comportamiento estereotipado y paranoia. La irritabilidad y el mayor riesgo de violencia se encuentran entre los usuarios crónicos, intensos. La cocaína causa un incremento de la dependencia de la dosis, en la frecuencia cardiaca y la presión arterial, junto con un aumento de la excitación, un mejor rendimiento en las tareas de vigilancia y estado de alerta, y una sensación de autoconfianza y bienestar

Los efectos reforzantes de la cocaína y sus análogos se correlacionan mejor con su efectividad para inhibir al DAT, el transportador que recupera a la DA de la sinapsis. Esto conduce a un aumento de las concentraciones de DA en sitios críticos del cerebro. Sin embargo, la cocaína también bloquea la recaptación de la NE y la 5HT, y su uso crónico también produce cambios en estos sistemas de neurotransmisores.

👉En los siguientes vídeos puedes saber más información del uso de la cocaína 🎦:

Anfetamina y agentes relacionados

Las anfetaminas aumentan la sináptica de la DA, la NE y la 5HT, principalmente al estimular la liberación presináptica del neurotransmisor almacenado.

La metanfetamina intravenosa o fumada provoca un síndrome de abuso/dependencia similar al de la cocaína, aunque el deterioro clínico puede progresar mucho más rápido.

Cafeína

Es la droga psicoactiva más utilizada en el mundo. Está presente en los refrescos, el café, el té, el cacao, el chocolate y en numerosos medicamentos recetados y de venta libre. La cafeína puede inhibir los nucleótidos cíclicos fosfodiesterasa; aumentar, levemente, la liberación de NE y DA y mejorar la actividad neuronal en numerosas áreas del cerebro. La cafeína se absorbe en el tracto digestivo, se distribuye con inmediatez por todos los tejidos y atraviesa, fácilmente, la barrera placentaria. La cafeína se metaboliza en gran parte por el CYP1A2, y alcanza una vida media biológica de 5 horas, un número que puede variar con amplitud.

La abstinencia a la cafeína provoca sensación de fatiga y sedación. Con dosis más altas, se han reportado dolores de cabeza y náuseas durante la abstinencia; es poco común el vómito.

Canabinoides (marihuana)

La planta de cannabis se ha cultivado durante siglos por sus propiedades medicinales y psicoactivas. El humo de la combustión de la cannabis contiene muchos productos químicos, incluyendo 61 canabinoides diferentes que han sido identificados. Uno de éstos, el Δ9-THC, produce la mayoría de los efectos farmacológicos característicos de la marihuana fumada.

La intoxicación con marihuana produce cambios en el estado de ánimo, la percepción y la motivación, pero los efectos que se buscan, más frecuentemente, son la “euforia” y la “relajación”. Los efectos varían con la dosis pero, por lo general, duran alrededor de 2 h. Mientras permanece el efecto, disminuyen las funciones cognitivas, la percepción, el tiempo de reacción, el aprendizaje y la memoria. La coordinación y el comportamiento de seguimiento pueden verse afectados por varias horas, más allá de la percepción de la euforia. La marihuana también produce cambios complejos en el comportamiento como mareo y hambre creciente. Pueden ocurrir reacciones desagradables como pánico o alucinaciones, e incluso psicosis aguda. Estas reacciones se observan, por lo común, con dosis más altas y con ingestión oral, en lugar de la marihuana fumada.

Uno de los efectos putativos más controvertidos de la marihuana es la producción de un “síndrome amotivacional”. Este síndrome no es un diagnóstico oficial, pero se ha utilizado para describir a los jóvenes que abandonan las actividades sociales y muestran poco interés en la escuela, el trabajo u otra actividad dirigida a un objetivo.

La marihuana tiene efectos medicinales, propiedades antieméticas que alivian los efectos secundarios de la quimioterapia anticancerosa, efectos relajantes musculares, propiedades anticonvulsivantes y la capacidad de reducir la presión intraocular elevada (glaucoma).

La tolerancia a la mayoría de los efectos de la marihuana puede desarrollarse muy rápido después de sólo unas pocas dosis, pero también desaparece rápidamente. Los humanos desarrollan un síndrome de abstinencia cuando reciben dosis orales regulares del agente. El abuso y la adicción a la marihuana no tienen tratamientos específicos. Los usuarios intensos pueden sufrir de depresión acompañante y, por tanto, responder a medicamentos antidepresivos.

👉Efectos de la marihuanna en el cerebro 🎦: (con subtitulo en español)

Agentes psicodélicos

LSD

Es la droga alucinógena más potente, más de 3 000 veces más fuerte que la mescalina. El LSD se vende en el mercado ilícito en variedad de formas.

Los efectos de las drogas alucinógenas son variables, incluso en el mismo individuo, en diferentes ocasiones. El LSD se absorbe rápidamente después de la administración oral, con efectos que comienzan a los 40 a 60 minutos; alcanza un máximo a las 2 a 4 horas y vuelve, de forma gradual, a la línea base durante más de 6 a 8 horas. A una dosis de 100 μg, el LSD produce distorsiones perceptivas y, algunas veces, alucinaciones, cambios de humor e incluso euforia, paranoia, o depresión, excitación intensa y, a veces, sensación de pánico. 



Los signos de ingestión de LSD incluyen dilatación pupilar, aumento de la presión sanguínea y el pulso, enrojecimiento, salivación, lagrimeo e hiperreflexia. Los efectos visuales son prominentes. Los colores parecen más intensos y las formas pueden aparecer alteradas. El sujeto puede centrar la atención en elementos inusuales, como el patrón de pelos en el dorso de la mano. Un “mal viaje” puede provocar ansiedad intensa, aunque a veces puede estar marcado por depresión intensa y pensamientos suicidas. Las alteraciones visuales, por lo general, son prominentes. No se han documentado muertes tóxicas por el uso de LSD, pero se han producido accidentes mortales y suicidios durante o poco después de la intoxicación. Las reacciones psicóticas prolongadas que duran 2 días o más pueden ocurrir después de la ingestión de un alucinógeno. Los episodios esquizofrénicos pueden precipitarse en individuos susceptibles y existe evidencia de que el uso crónico de estas drogas está asociado con el desarrollo de trastornos psicóticos persistentes.

La tolerancia se desarrolla a los efectos conductuales del LSD después de tres o cuatro dosis diarias, pero no se ha observado síndrome de abstinencia.

Los usuarios pueden requerir atención médica debido a serias consecuencias de la experiencia. La agitación extrema puede responder al diazepam (20 mg por vía oral). “Hablar” para tranquilizar también es efectivo y es la reacción de primera elección. Los medicamentos antipsicóticos pueden intensificar la experiencia y, por tanto, están contraindicados.

Los flashbacks pertenecen a una categoría de diagnóstico oficial llamada trastorno perceptivo persistente por alucinógenos. Los síntomas incluyen falsas percepciones fugaces en los campos periféricos, destellos de color, pseudoalucinaciones geométricas y posimágenes positivas. El trastorno visual parece estable en la mitad de los casos y representa una alteración del sistema visual en apariencia permanente. Los factores precipitantes incluyen estrés, fatiga, ambientes oscuros, marihuana, agentes antipsicóticos y estados de ansiedad.

👉 Historia y efectos del LSD el siguiente vídeo 🎦:

👉 ¿Cómo siente una persona que ha consumido LSD? 🧠👀 Es una simulación de la percepción que tienen las personas al consumir esta droga: 

MDMA (“éxtasis”) y MDA

Son feniletilaminas que tienen efectos estimulantes y psicodélicos. Los efectos agudos dependen de la dosis e incluyen sensaciones de energía, sentido del tiempo alterado y experiencias sensoriales placenteras con una percepción mejorada. Los efectos negativos incluyen taquicardia, boca seca, apretamiento de la mandíbula y dolores musculares. En dosis más altas se han descrito alucinaciones visuales, agitación, hipertermia y ataques de pánico. Una dosis oral típica es de una o dos tabletas de 100 mg, que producen efectos que duran de 3 a 6 h, aunque la dosificación y la potencia de las muestras en la calle son variables (∼100 mg de droga activa por tableta).

👉 ¿Cómo actúa el MDMA en el cerebro?🧠 mira los siguientes vídeos🎦:

Fenciclidina

Se convirtió en una droga de abuso en la década de 1970, primero en forma oral y luego, en una versión ahumada que permite una mejor regulación de la dosis.

Tan sólo 50 μg/kg producen abstinencia emocional, pensamiento concreto y respuestas extrañas a las pruebas proyectivas.

Quienes toman dosis más altas pueden parecer reaccionar a las alucinaciones y mostrar hostilidad o comportamiento agresivo. Los efectos anestésicos aumentan con la dosis, puede haber estupor o coma con rigidez muscular, rabdomiólisis e hipertermia. Los pacientes intoxicados en la sala de urgencias pueden progresar de un comportamiento agresivo a un estado de coma, con presión arterial elevada y pupilas dilatadas y no reactivas.

Tanto la PCP como la ketamina (“especial K”), otra “droga de club”, producen efectos similares, al alterar la distribución del neurotransmisor glutamato.

La sobredosis debe ser tratada con soporte vital, no existe un antagonista de los efectos de la PCP y no hay una forma comprobada de potenciar la excreción, aunque se ha propuesto la acidificación de la orina. El coma por PCP puede durar de 7 a 10 días. El estado agitado o psicótico producido por la PCP puede tratarse con diazepam. El comportamiento psicótico prolongado requiere medicación antipsicótica. Debido a la actividad anticolinérgica de la PCP, se deben evitar los agentes antipsicóticos con efectos anticolinérgicos significativos, como la clorpromazina.

👉Las drogas y el cerebro:

👉 También: Neuroimagen y drogodependencias: correlatos neuroanatómicosdel consumo de cocaína, opiáceos, cannabis y éxtasis. 

Bibliografía:

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. Goodman & Gilman. (2019). Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 13a Edición. McGraw Hill.